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医療機関の方へ 膠原病に伴う肺高血圧症について Connective tissue disease related pulmonary hypertension

ここでは、膠原病に伴う肺高血圧症について詳しくご紹介いたします。

肺高血圧症とは

肺動脈圧が正常域を超えて上昇する病態の総称です(安静時の平均肺動脈圧≧25mmHg)。肺動脈の内膜、中膜、外膜の細胞成分の増殖に伴う内腔の狭窄に加え、低酸素による可逆的な血管攣縮が加わり、肺血管抵抗が上昇し、肺動脈圧が上昇します。圧が高い状態が持続すると右心に負荷がかかり、そのままでは右心不全に陥ります。

肺高血圧症は、様々な原因で生じます。5年に世界の肺高血圧症の専門家の会議(World Symposium on Pulmonary Hypertension)では、①肺動脈によるもの、②左心疾患によるもの、③肺疾患・低酸素によるもの、④慢性肺血栓塞栓症によるもの、⑤その他多因子によるものの5つのカテゴリーで分類しています。膠原病(結合組織疾患)は①に入っていますが、実際には膠原病は様々な病態を起こすので、②③④⑤いずれも複合的に関わる可能性があります。なお、選択的肺血管拡張薬の適応になるのは①の肺動脈性肺高血圧症があるときのみです。

肺高血圧症とは

膠原病は全身の諸臓器に炎症や線維化による病変を来たしえます。中でも肺高血圧症は最も重篤な臓器病変の一つであり、選択的肺血管拡張薬が使用できるようになるまでは、混合性結合組織病、強皮症、全身性エリテマトーデスでは死因の上位でした。2000年以降、選択的肺血管拡張薬が使用可能になると、自覚症状、運動耐容能、血行動態、QOL、臨床症状増悪率、死亡率いずれも改善し、大きなインパクトをもたらしました。私たちのデータでは3年生存率が21%から78%までの改善を確認しております。現在国内では11剤もの薬剤が使用可能です。

私たちの膠原病に伴う肺高血圧症への取り組み

(1)日本人患者での臨床特徴

膠原病に伴う肺動脈性肺高血圧症のデータは欧米からの報告が中心ですが、私たちのグループは、欧米とは異なる、日本人患者の臨床特徴を明らかにしました。

(2)スクリーニング

肺動脈性肺高血圧症は重症になる前に早期に診断して治療介入を行うことが必要です。私たちは特に強皮症患者さんに対して積極的に心エコーや肺機能を用いたスクリーニングを行い、早期発見に努めています。

(3)基礎疾患(膠原病)にも目を向けた肺高血圧症診療

肺動脈性肺高血圧症と診断できたからといって、選択的肺血管拡張薬を入れるのでは不十分です。膠原病ならではの病態の特殊性への着目が求められます。

強皮症に伴う肺高血圧症では、肺静脈病変、心筋病変、間質性肺病変を伴うことが稀ではなく、選択的肺血管拡張薬をせっかく使用してもかえって酸素化を来たすような例もあり、肺動脈だけでなく肺動脈以外の併存病変の評価も必要です。

混合性結合組織病や全身性エリテマトーデスに伴う肺動脈性肺高血圧症では、疾患活動性がある場合は肺動脈にも炎症が生じている可能性があり、免疫抑制療法の併用が有効であることを報告してきました。

(4)肺高血圧症患者症例登録研究(JAPHR (Japan PH Registry)への参加

一人ひとりの患者さんを丁寧に診療していくのと同時に、現在わが国全体における診療実態を明らかにし、診療内容の向上につなげていくことも必要です。日本肺高血圧・肺循環学会では公式レジストリとしてJAPHR(https://japanph.com/ph/JAPHR_JRPHS/)が運用されており、当施設も参加しております。膠原病を有するあるいは疑わしい肺高血圧患者さんがいらっしゃいましたら、御紹介いただけましたら幸いです。

(5)治験への参加

現在、膠原病に伴う肺動脈性肺高血圧症に対する新薬の臨床試験に参加しております。ご興味ある方はご連絡ください。

以下の状態の肺高血圧の患者さんを広く受け入れております。

・確定診断がついた膠原病はもちろんのこと、何らかの免疫の疾患の症状あるいは検査値異常をお持ちの肺高血圧症の方

・肺高血圧症も「肺動脈性」だけでなく、「左心疾患によるもの」「呼吸器疾患によるもの」「慢性肺血栓塞栓症によるもの」「その他の疾患によるもの」など様々なタイプ

・平均肺動脈圧25mmHg以上の肺高血圧症の基準には達していないものの、21~24mmHgのいわゆる「境界型」の方

また、肺高血圧症はリウマチ・膠原病内科で診療を完結できるものではなく、当院の循環器内科心不全グループや国際医療福祉大学三田病院肺高血圧センターと連携して様々な試みを行い、治療成績の向上に尽力しています。

診療実績(のべ患者数)

2014年 9例
2015年 12例
2016年 17例
2017年 18例